ETIOLOGIA
A GRIPE (influenza) é uma das doenças respiratórias que mais acometem o homem. Causada por um vírus específico, chamado vírus influenza: Myxovirus influenzae.
São conhecidos 3 tipos de vírus da influenza: A, B e C. Os tipos A e B causam maior morbidade (doença) e mortalidade (mortes).
A estrutura viral consiste em um envoltório, com inserção de duas glicoproteínas, hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA). Logo abaixo do envoltório, observa-se a matriz (membrana) e no seu interior as nucleoproteínas (NP) e o material genético, que é constituído de RNA.
As glicoproteínas de superfície, HA e NA, são as mais importantes antigenicamente. As nucleoproteínas e a proteína de matriz são tipo-específicas e permitem a identificação dos vírus como A, B e C.
A hemaglutinina (HA) é uma glicoproteína, que tem como principal função ligar o vírus ao receptor da célula hospedeira. A HA tem grande importância epidemiológica devido a sua variabilidade antigênica.
A outra glicoproteína de superfície, a neuroaminidase (NA) esta, produz uma substância que facilita o transporte do vírus através do muco, e expõe a HA, permitindo sua clivagem e, conseqüentemente, a infectividade. A NA também é responsável pela liberação dos vírus recém-formados da célula hospedeira, influenciando assim, no curso da doença mesmo não se tratando de uma glicoproteína que estimule a síntese de anticorpos.
NOMENCLATURA
A nomenclatura do vírus influenza leva em consideração o tipo do vírus, a localização geográfica do isolamento, o número de casos isolados naquela localidade, o ano do isolamento e as propriedades antigênicas da HA e da NA.
Como exemplo, uma cepa de vírus influenza tipo A, isolado nas Filipinas no ano de 1982, sendo a segunda cepa descoberta no local com as proteínas de superfície H3 e N2, poderia ser descrito como: A/Filipinas/2/82 (H3N2).
VARIAÇÃO ANTIGÊNICA
A característica mais relevante dos vírus influenza é a rápida variação dos seus antígenos, o que é mais freqüente com o vírus influenza A do que com o B. Esta característica não parece estar associada ao vírus influenza C.
A alteração da estrutura antigênica do vírus influenza gera novas cepas virais as quais a população não tinha entrado em contato ainda, podendo ter pouca ou nenhuma resistência a elas. Este fato pode causar surtos epidêmicos.
Essa variação antigênica envolve principalmente as duas glicoproteínas de superfície do vírus, HA e NA. A HA é a mais freqüentemente envolvida na variação antigênica do que a NA. Como a HA estimula a produção de anticorpos, a variação desta glicoproteína tem grande interesse epidemiológico.
Existem dois tipos de mutações:
DRIFT
A variação drift resulta de mudanças pequenas que recorrem continuamente dentro de um subtipo (vírus influenza A ou B) sem provocar a mudança de subtipo.
SHIFT
São alterações maiores no RNA viral, que resultam na produção de uma nova glicoproteína de superfície (Hemaglutinina ou Neuraminidase), isto é, são formados “novos” vírus para os quais a população não tem imunidade (apenas vírus A). Essa é a variação responsável em grande parte pelas pandemias da gripe.
SINTOMAS
O período de incubação varia de um a seis dias, porém mais comumente situa-se em dois ou três dias. O quadro clássico da influenza costuma ser observado em adultos, crianças maiores e adolescentes. Já nas crianças menores e recém-nascidos podem ocorrer manifestações clínicas especiais.
O início é abrupto com febre (entre 39ºC e 41ºC), calafrios, cefaléia (dor de cabeça), mialgia (dor muscular) e mal–estar. Tosse seca e coriza são manifestações precoces que passam desapercebidas devido a intensidade dos outros sintomas. Há indícios também de manifestações oculares como lacrimejamento, fotofobia, ardência e dor nos movimentos dos olhos.
A dor de garganta ocorre em mais da metade dos casos e pode ser acompanhada por uma faringite.
A caracterização clínica freqüentemente assemelha-se à outras viroses respiratórias agudas tais como, do vírus parainfluenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus e rinovírus.
É importante diferenciar a gripe dos demais causadores de IVAS, principalmente do resfriado:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEm geral, inclui-se no diagnóstico diferencial da influenza um grande número de infecções respiratórias agudas de etiologia viral. Dentre essas, destacam-se as provocadas pelo Vírus Sincicial Respiratório e pelo Adenovírus. Na influenza, os sintomas sistêmicos são mais intensos que nas outras síndromes. Em muitos casos, porém, o diagnóstico diferencial apenas pela clínica pode se tornar difícil.
O diagnóstico definitivo pode ser realizado por métodos sorológico (pesquisa de anticorpos ou antígenos no sangue) ou pela presença direta do agente viral.
A detecção do vírus por isolamento, pesquisa de antígenos virais ou ácido nucléico são os principais métodos para o diagnóstico desta infecção. O diagnóstico sorológico tem como base a pesquisa de anticorpos contra o vírus influenza, particularmente a HA, ou para nucleoproteínas. Grande parte do conhecimento sobre as pandemias de influenza vem do estudo sorológico de pessoas que sobreviveram as mesmas.
TRANSMISSÃO
A gripe é uma infecção causada pelo vírus influenza onde a transmissão se dá preferencialmente pelas vias respiratórias, quando indivíduos infectados transmitem o vírus a pessoas susceptíveis, ao falar, espirrar e tossir, através de pequenas gotículas de saliva. Apesar da transmissão inter-humana ser a mais comum,também pode ocorrer a transmissão direta do vírus, a partir de aves e suínos para o homem. O vírus pode manter sua infectividade por até 24 horas no ambiente.
A transmissão inter-pessoal é dependente do estado imunitário do indivíduo infectado e da idade.
Adultos podem transmitir o vírus influenza desde um dia antes do aparecimento dos sintomas até aproximadamente 5 dias após o aparecimento dos mesmos.
As crianças podem transmitir desde 6 dias antes do aparecimento dos sintomas e após 10 dias do aparecimento, e quanto mais jovem for a criança maior a disseminação.
Os pacientes imunocomprometidos podem transmitir por períodos mais prolongados.
INCIDÊNCIA
A infecção por vírus influenza tem distribuição mundial, acometendo todas as faixas etárias.
Dentre suas características marcantes estão a ocorrência anual de epidemias, com sazonalidade em várias localidades, e o surgimento de pandemias a cada 10-30 anos.
A epidemia de gripe tem início abrupto e de rápida disseminação. Estas características decorrem em parte do curto período de incubação da infecção, em media de dois dias, e da presença de títulos elevados de vírus nas secreções respiratórias.
A gripe apresenta sazonalidade bem definida nos países de clima temperado, ocorrendo no inverno, com duração média de seis semanas entre o início e o fim do período endêmico.
A detecção de novas cepas de vírus influenza e de sua disseminação é monitorada internacionalmente por meio de uma rede de laboratórios ligadas a OMS. O reconhecimento de uma nova cepa com potencial pandêmico é de importância fundamental, inclusive para a implementação de um plano de controle.
No Brasil, o Ministério da Saúde tem hospitais sentinelas responsáveis pela vigilância clinica e laboratorial dos casos de gripe. No Estado de São Paulo, foi criado o GROG, Grupo Regional de Observação da Gripe, pela concessão do uso da marca da sanofi pasteur para a Secretaria do Estado de São Paulo.
COMPLICAÇÕES
A infecção por vírus influenza está associada a complicações pulmonares e de outros órgãos. Tais eventos podem ser decorrentes do próprio vírus ou conseqüência de infecção bacteriana secundária sendo mais freqüentes as provocadas pelos seguintes agentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae.
Dentre as complicações, a otite, a sinusite e a pneumonia parecem ser as mais freqüentes e mais importantes.
As complicações são mais comuns em crianças, idosos e indivíduos debilitados. As situações sabidamente de risco incluem doença crônica pulmonar (Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC), cardiopatias (Insuficiência Cardíaca Crônica), doença metabólica crônica (Diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença renal crônica e hemoglobinopatias.
A seguir estão relacionadas às complicações associadas a este vírus:
-Pneumonia por vírus influenza;
-Pneumonia bacteriana secundária;
-Otite media aguda (inflamação do ouvido) e sinusite (inflamação dos seis da face);
-Miocardite (inflamação do músculo cardíaco);
-Pericardite (inflamação do pericárdio);
-Síndrome do Choque Tóxico(1);
-Síndrome de Guillain-Barré(2);
-Síndrome de Raye(3);
-Raramente: Encefalite (principalmente em crianças) e Mielite Transversa;
-Laringite (infecção da laringe);
-Miosite (inflamação muscular);
-Tosse persistente;
-Outras.
(1) Síndrome do Choque Tóxico: Choque associado a infecções por Streptococcus sp.
(2) Síndrome de Guillain-Barré: Quadro caracterizado por fraqueza progressiva, geralmente simétrica, com hiporreflexia. Geralmente, inicia-se nos membros inferiores e evolui de forma ascendente, mas pode também ter início nos membros superiores ou face. Na maioria dos casos, não há sinais sistêmicos como febre, calafrios ou perda de peso. O grau de paralisia pode variar desde discreta perda da força até tetraplegia flácida com dificuldade respiratória. Não há envolvimento do sistema nervoso central.
(3)Síndrome de Reye: Esta síndrome caracteriza-se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, geralmente associada ao uso de Ácido Acetil Salicílico, na vigência de um quadro viral.
TRATAMENTO
Os pacientes acometidos por influenza sempre devem receber o tratamento específico por antivirais, podendo ser complementado por medicamentos sintomáticos com antitérmico/analgésico, descongestionante nasal, além de repouso e adequada hidratação oral. Formas graves de pneumonia (viral, bacteriana ou ambas), poderão necessitar de suporte respiratório, ou até mesmo de ventilação mecânica .
Em relação à terapia especifica, ou seja, por antivirais, a experiência terapêutica em crianças é limitada, já se tendo maior experiência em adultos. Esta terapia antiviral (bloqueio da neuroaminidase) , comprovadamente reduz os risco de complicações . No nosso meio está disponível o Oseltamivir que deve ser utilizado nas primeiras 48 hs do início do quadro , com um comprimido de 75 mg duas vezes ao dia por cinco dias. Os antivirais “antigos”, amantadina e rimantadina não são utilizados de rotina por terem muitos efeitos colaterais, e protegerem somente contra o influenza A.
As crianças não devem receber salicilatos por causa do risco aumentado de desenvolvimento de Síndrome de Reye. O uso de antibióticos com caráter profilático não tem nenhuma base científica e clínica.
VACINA CONTRA A GRIPE
A vacinação contra gripe é a forma mais eficaz de prevenção contra a gripe ou influenza. As vacinas disponíveis em nosso país são altamente purificadas e confiáveis, seus eventos adversos são pouco freqüentes.
A vacina tem sua composição é atualizada pela OMS (Organização Mundial da Saúde) anualmente com os três vírus influenza que estão mais circulando no mundo. Devido a esse motivo e também a redução do número de anticorpos ao longo do tempo, recomenda-se à administração anual desta vacina.
INDICAÇÕES
Todas as vacinas atualmente disponíveis no mercado brasileiro podem ser utilizadas para as pessoas acima de 6 meses de idade. Grupos que devem receber a vacina contra gripe:
-A partir de 60 anos de idade;
-Crianças saudáveis entre 6 e 23 meses de vida;
-Indivíduos residentes em instituições, como asilos;
-Adultos e crianças que apresentam doenças crônicas dos aparelhos cardiovascular e/ou respiratório (incluindo asma);
-Adultos e crianças que necessitaram de seguimento médico regular ou hospitalização devido a doenças crônicas como diabetes melito, doenças renais, imunossupressão entre outras;
-Crianças e adolescentes com risco de desenvolver síndrome de Reye(1) devido o uso prolongado de salicilatos;
-Gestantes após o primeiro trimestre de gestação durante o período epidêmico do vírus influenza (o ACIP passou a recomendar em qualquer período da gestação);
-Pessoas que podem transmitir o vírus influenza a outras de risco;
-Profissionais da área de saúde;
-Familiares de pessoas dos grupos de risco;
-Pessoas infectadas pelo vírus HIV (apesar de poderem apresentar uma resposta menos eficaz a vacinação);
-Pacientes com câncer ou transplantados (em geral, a resposta desses pacientes é menor).
(1)Síndrome de Reye: Esta Síndrome caracteriza-se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, geralmente associada ao uso de Ácido Acetil Salicílico, na vigência de um quadro viral.
CONTRA - INDICAÇÕES
Para todos os produtos farmacêuticos existem contra-indicações verdadeiras e relativas:
-As ditas contra-indicações verdadeiras são aquelas em que o vacinado está sujeito a eventos adversos sérios. Não se deve administrar uma vacina quando houver uma contra-indicação.
-Já as contra-indicações relativas (precauções) são as que o vacinado apresenta um maior risco de manifestar eventos adversos sérios os quais poderiam comprometer a capacidade da vacina de produzir imunidade. Em condições normais, a vacinação deve ser postergada quando existem as condições de precaução. Entretanto, quando o benefício for maior do que o risco, a vacina deve ser administrada.
São consideradas contra-indicações verdadeiras para a vacina inativada contra gripe: presença de reação de hipersensibilidade do tipo anafilática a proteínas do ovo de galinha ou reação alérgica a qualquer outro componente da vacina, vacinar indivíduos menores de 6 meses de vida e reações a doses anteriores de vacina.
No caso das contra-indicações relativas têm-se: doença aguda e/ou febril no momento da administração, doenças neurológicas em atividade, etc.
A Influenza A subtipo H1N1 também conhecido como A(H1N1), é um subtipo de Influenzavirus A e a causa mais comum da influenza (gripe) em humanos. A letra H refere-se à proteína hemaglutinina e a letra N à proteína neuraminidase. Este subtipo deu origem, por mutação, a várias estirpes, incluindo a da gripe espanhola (atualmente extinta), estirpes moderadas de gripe humana, estirpes endémicas de gripe suína e várias estirpes encontradas em aves.
Variantes de H1N1 de baixa patogenicidade existem em estado selvagem, causando cerca de metade de todas as infecções por gripe em 2006.
Em Abril de 2009, um surto de H1N1 matou mais de 100 pessoas no México, e pensava-se existirem mais de 1500 indivíduos infectados em todo o mundo em 26 de Abril de 2009. O Centers for Disease Control and Prevention nos Estados Unidos avisou que era possível que este surto desse origem a uma pandemia. No balanço oficial da OMS divulgado no começo da manhã de 8 de maio de 2009, que não inclui o aumento de casos na América do Norte, Europa e América Latina, o número de contaminados era de 2384, com 42 mortes.
A pandemia de gripe de 2009 (inicialmente designada como gripe suína e em abril de 2009 como gripe A) é um surto global de uma variante de gripe suína cujos primeiros casos ocorreram no México em meados do mês de março de 2009, veio a espalhar-se pelo mundo, tendo começado pela América do Norte, atingindo pouco tempo depois a Europa e a Oceania. O vírus foi identificado como Influenza A subtipo H1N1, uma variante nova da gripe suína. Ele contém ADN típico de vírus aviários, suínos e humanos, incluindo elementos dos vírus suínos europeus e asiáticos. Os sintomas da doença são o aparecimento repentino de febre, tosse, dor de cabeça intensa, dores musculares e nas articulações, irritação nos olhos e fluxo nasal.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou em 25 de Abril que a epidemia é um caso de "emergência na saúde pública internacional", significando que os países em todo o mundo deverão acentuar a vigilância em relação à propagação do vírus. No dia 27 de Abril a mesma organização elevou o nível de alerta pandêmico para 4, o que significa que se verifica transmissão pessoa a pessoa, com risco de surtos localizados. Dois dias depois, no dia 29, a OMS eleva para 5 o nível de alerta, o que significa que há a transmissão da doença entre pessoas em pelo menos dois países com um risco de pandemia iminente. A escala da OMS vai de 1 a 6. No dia 11 de junho o nível de alerta subiu ao máximo (nível 6) e é decretada a pandemia, visto esta existir em mais de 75 países e em vários continentes.
Quais são os sintomas da gripe suína?
Os sintomas são muito parecidos com a gripe comum:
-Febre alta;
-Dores musculares;
-Fadiga;
-Vômitos e diarréias;
Como evitar o contagio da Gripe Suína
Algumas recomendações para evitar a doença.
-Cubra seu nariz e boca com um lenço quando tossir ou espirrar. Jogue no lixo o lenço após o uso.
-Lave suas mãos constantemente com água e sabão, especialmente depois de tossir ou espirrar. Produtos à base de álcool para limpar as mãos também são efetivos.
-Evite tocar seus olhos, nariz ou boca. Os germes se espalham deste modo.
-Evite contato próximo com pessoas doentes.
-Se você ficar doente, fique em casa e limite o contato com outros, para evitar infectá-los.
Como os seres humanos pegam gripe suína?
Normalmente a transmissão ocorre como a da gripe tradicional, pela tosse ou pelo espirro de pessoas infectadas.
Consumir carne de porco pode causar gripe suína?
Não. Ao cozinhar a carne de porco a 70 graus Celsius, os vírus da gripe são completamente destruídos, impedindo qualquer tipo de contaminação.
Quantos vírus de gripe suína existem?
Como todos os vírus de gripe, os suínos também mudam constantemente. Os porcos podem ser infectados por vírus de gripe aviária e humana. Quando todos os vírus contaminam o mesmo porco, pode haver mistura genética e novos vírus que são uma mistura de suíno, humano e aviário podem aparecer. No momento, há quatro classes principais de vírus de gripe suína do tipo A são H1N1, H1N2, H3N2 e H3N1.
Gripe suína mata?
Ainda é cedo para ter estatísticas precisas, mas cerca de um em cada 15 a 20 casos da doença até agora diagnosticados resultou em morte — taxa considerada alta.
Como se faz o diagnóstico de gripe suína?
Para identificar uma infecção por um vírus influenza do tipo A, é preciso analisar amostras respiratórias do paciente durante os primeiros 4 ou 5 dias da doença — quando uma pessoa infectada tem mais chance de estar espalhando o vírus. Entretanto, algumas pessoas, especialmente crianças, podem manter o vírus presente por dez dias ou mais. A identificação do vírus é então feita em teste de laboratório.
Há medicamentos disponíveis para tratar infecções de gripe suína em humanos?
As drogas zanamivir e oseltamivir (nome comercial Tamiflu) já mostraram eficácia ao tratar ou ajudar na prevenção de infecção com vírus da gripe suína. Impressões iniciais dão conta de que essas drogas diminuem a agressividade do quadro infeccioso para a versão atual do H1N1 suíno.
Há vacinas para a gripe suína?
Ainda não existe vacina contra a Gripe Suína e os únicos remédios que aprensentaram resultados interessantes foram o oseltamivir e o zanamivir. A vacina pode demorar cerca de 6 meses para ser concluída.
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